ステロイド外用剤の上手な使い方

 アトピー性皮膚炎を中心に

 ステロイド外用剤は、アトピー性皮膚炎を初めとして、多くの皮膚疾患に使用されています。ステロイドは大変優れた良い薬です。しかし、その使用法を誤れば、いろいろな副作用がみられることがあります。これはステロイドに限ったことではなく、薬全般に言えることです。
 ステロイドを上手に使うということは、十分な効果を引き出し、副作用が出現しないようにすることです。そのためには、まずステロイドをよく知ることです。なぜ必要なのか、上手なぬり方とは、副作用は、などについて理解を深めましょう。


 ところで、ステロイドとは?

 ステロイドが良いとか悪いとかいろいろ耳にすると思いますが、ステロイドとはどんな薬でしょうか?。詳しいことは知らなくてもかまいません。簡単なことだけ覚えましょう。

 私たちの体では、副腎皮質という臓器から毎日一定量のステロイドホルモンが作られています(なんと!ステロイドは体内で作られているのです)。このホルモンは多くの炎症反応を抑制し、体の免疫バランスを保つように働いてくれます。ステロイドホルモンは、なくてはならない大事なホルモンなのです。

 このステロイドを人工的に作ったお薬が、ステロイド薬で、注射、内服薬、塗り薬、吸入薬、点鼻薬、点眼薬などたくさんの種類があります。ステロイドの働きは抗炎症作用免疫抑制作用です。他にもいろいろありますが、まずこの2つがわかれば十分です、

 抗炎症作用とは、読んで字のごとし、炎症を抑える働きです。では炎症とは、なんでしょう。高熱が続いたりした時、病院で検査したら「炎症反応が高い」とかいわれたことないですか。例えば、けがをしたり、火傷をしたり、あるいは、カゼをひいたりしたとき、私たちの身体の細胞は傷つきますよね。その障害の原因を取り除いたり、汚れた細胞を片付けるような作用を抗炎症作用といいます。

 障害を受けた組織は赤くなったり(発赤)、熱を持ったり(発熱)、むくんだり(浮腫)、いたくなったり(疼痛)しますね。これが炎症の状態です。火事で火が燃えさかっているようなものです。ステロイドはこの火を消して炎症を抑えてくれるんですよ。とっても頼りになる体のガードマンなのです。

 もう一つの作用は、免疫抑制作用といって、体内で起きるいろいろな免疫反応を抑える働きです。

 最初に免疫反応とアレルギー反応の意味について簡単にご説明します。人は外部から侵入してくる異物(例えば、細菌やウイルス)に対して免疫(抗体)を作り、異物を排除する働きを持っています。これが正常な免疫反応で、体にとってとても有益な働きをしてくれます。しかし、時として体にとって不都合な免疫反応を起こすことがあります。これがアレルギー反応です。

 アレルギー反応のわかりやすい例を挙げますと、花粉症です。スギ花粉は決して私たちの体にとって有害なものではありませんが、免疫を担当する細胞が「スギ花粉は有害だから、体内に入れるな。」と間違って指令を出すために、本来は排除しなくてもよい花粉を排除しようとして、【花粉を、くしゃみで吹き飛ばす、鼻水で洗い流す、鼻づまりで中に入れないようにする。】という不都合な免疫反応を起こしてしまうのです。これがアレルギー反応です。

 ステロイドの働きは、このアレルギー反応を抑えてくれることです。とってもよい働きです。しかし、アレルギー反応だけ抑えてくれればよいのですが、正常な免疫反応も抑える働きもあります。【免疫抑制作用=アレルギーを抑える+正常な免疫反応も抑える】というわけです。これがステロイドを使う時に注意しなければならないことです。
 
 ステロイドの注射、内服薬を長期に使用すれば、必ず免疫抑制作用が見られるようになり、チョットしたカゼでも肺炎になったりしますので、なるべく短期ですませたいわけですが、免疫異常が原因の病気ではステロイドの注射、内服薬が長期に必要なこともあります。

 アトピー性皮膚炎で使う外用剤(塗り薬)では、ステロイドの量も少なく、よほど変わった使い方をしない限り、まず免疫抑制されることはありません。ステロイドの抗炎症作用と免疫抑制作用はたいへん優れた作用ですが、ステロイドは両刃の剣です。医師の指示に従い正しい使い方をしましょう。

 ということくらいご理解できれば十分です。


 ステロイドが、なぜ必要か〜抗炎症剤として重要な役割〜“燃えさかる火を消す水”と思って下さい。〜

@.ステロイドは、アトピー性皮膚炎での炎症(赤み、かゆみ、じゅくじゅく、など)を、改善する薬ということを正しく認識することが大事です。

 “炎症”とは、火事で火が燃えさかっている状態を意味します。この火を消すのが、ステロイド外用剤(以下、ス外剤)なのです。ステロイド以外にも炎症を抑える外用剤(非ステロイド系外用剤〜アンダーム、コンベック、スタデルム、ベシカム等)は、ありますが、かぶれを起こしやすく、皮膚炎がかえって悪化する場合もあるため、アトピー性皮膚炎では殆ど使われません。

A.ス外剤の基本的な使い方を理解しましょう。

 ス外剤は、炎症(赤み、かゆみ、じゅくじゅく、など)を治す薬であり、アトピーそのものを治す薬ではありません。あくまでも対症療法です。従って、ピッカ、ピッカの皮膚にならなくても、ある程度炎症が改善されて、日常生活に支障がなくなれば、さしあたり、ス外剤の役目は終了といえます。

 ただし、アトピー体質そのものが変わるわけではありませんので、また、炎症が再燃し、ス外剤が必要になります。ですから、ス外剤を使用するに当たっては、どのような時に、どのくらい使うのか、いつ止めるのか、そのような基本的なことをよく理解しておく必要があります。


 ステロイドのぬり方には、コツがある。〜効率よくぬりましょう

<十分な、強さ、回数、量、範囲、期間、が必要です。>

@.強さ:ス外剤は、強さによって、1〜5群までの5群(1群:最強、2群:非常に強い、3群:強い、4群:おだやか、5群:弱い、)に分類されています(後述)。皮膚の薄い顔面や頚部(首)には、4群で十分です。体幹には、主に3群が使用されますが、皮膚の厚い手、足、臀部などでは、2群が必要です。乳幼児では皮膚が薄いため、大体3群〜4群で十分間に合います。つまり、体の部位、症状にあった強さのものを選ぶことが大事です。
 副作用を心配し、<弱いものを漫然とぬっても効果はない>のです。

A.回数、量、範囲:回数は、原則として1日2回ぬります。1回では不十分ですが、回復期には1回でも十分です。範囲が広い時は指先だけでなく、手のひら全体で、病変部全体に、まんべんなく、おおいつくすようにぬります。厚くぬる必要はありません。うっすらと光るくらいで十分です。

 チューブから押し出したときの軟膏の量の目安は下図を参考にして下さい。

 大人の人差し指の先端から第T関節部まで5gチューブから軟膏を出すと、大体0.5gとなります。この量で大人の手のひら2枚分の面積がぬれます。 つまり、5gチューブ1本だと、成人の手のひら20枚分に相当します。ローションの場合、1円玉程度の大きさが大人の手のひら2枚分の面積に相当します。

 お子さんにお母さんの手で2枚分の皮膚症状があったら1日2回ぬるとして、1日で2枚x2回=4枚、20枚を4枚で割ると=5日。ですから、5gチューブが5日間でなくなることになります。


B.期間:これが一番大事!

 ス外剤は、必要なとき(炎症の強いとき)ぬるわけですが、ぬり始めると、3〜4日位で皮膚の赤みが少なくなってきます。どうも、このあたりでぬるのを止めてしまう方が多いようです。
少し赤みが退けても皮膚をつまむと硬い感じがしませんか?。かゆみが残っていませんか?。大体まだ赤みがあるでしょ?。特に、手、足、臀部のように皮膚が厚いところは、3〜4日位では治りません。

 一般に、副作用を心配するあまり、ぬる期間が不十分な場合が多いようです。しかし、現実には、患者さん自身がぬる期間を決めることは難しいのではないでしょうか。そこで、まず、一定期間ぬったら、ス外剤の効果判定をします。一定期間とは症状によって違います。通常は、5日間〜1週間くらいぬったら一度診察します。そして、皮膚の状態を診て次の治療方針を決めます。

 ですから、チョットくらい良くなったかなと思っても、勝手に治療を止めず、きちんとぬり続け、必ず、次回の診察を受けるようにして下さい。責任を持って、ス外剤の副作用がでないようにス外剤の正しい使い方を指導します。


 Steroid Phobia(ステロイドフォビア:ステロイド恐怖症)

 なぜ、ステロイドは怖い薬といわれるのでしょうか。マスコミ、インターネットなどでは、これでもかというほどステロイドを悪者にしている記事が目立ちます。

 どんな薬でも使い方を誤れば“毒”になってしまいます。ステロイドも同様です。なぜ、ステロイドを使うのか、どのくらい使うのか、いつ止めるのか、そのような基本的なことをよく理解せずに使えば、薬はいつの間にか“毒”になってしまいます。

 車の運転でもスピードを出しすぎれば、必ず事故を起こします。それは車が悪いのではなく車の使い方が悪いのです。ス外剤も同じです。ステロイドが悪いのではなく、使い方が悪いのです。

 ス外剤でよく問題になっているケースは、【医者は診察せずに(皮膚を診ない、触りもしない)、薬(ス外剤)だけを処方する。患者は診察券だけ出し(診察を受けることなく)、薬(ス外剤)だけもらって帰る。】という場合が多いようです。こういう状況で症状がこじれてくると、「薬が悪い・・・。」となってしまうんでしょう。残念なことです。

 きちんと診察し、正しい使い方を指導するのは医師の責任と思います。また、患者さんもきちんと受診し、指示通りに使うことも大事と思います。


 【プロトピック軟膏】の併用。

  プロトピック軟膏は、タクロリムスという免疫抑制薬を含んでおり、ステロイド外用薬(以下、ス外剤)に匹敵する効果を持っていますが、ス外剤で見られるような皮膚萎縮、毛細血管拡張(いわゆる“赤ら顔”)といった副作用がありません。 

 プロトピック軟膏は、ス外剤と比べると分子量が大きいため、炎症で皮膚があれている時は良く吸収されますが、炎症が改善し皮膚が丈夫になると吸収されなくなります。これがス外剤との違いです。ス外剤は分子量が小さく、健康な皮膚でも吸収され長期に使用すると副作用を起こしやすくなりますが、プロトピックではそのような心配がありません。

(1).プロトピック軟膏の正しい使い方。

@.どういう皮膚に使うか:
 主に、乾燥、赤み、かゆみのみられる顔面・頸部に使用します。1日1〜2回塗ります。ジュクジュクした皮膚には使いません。
 ジュクジュクした皮膚では、まず、ス外剤で治療し、ジュクジュクが改善してから、プロトピックを使います。

1.ス外剤1日2回を5日間〜1週間   ・ジュクジュクを治します
2.朝はス外剤、夜はプロトピックを2〜3日   ・プロトピックになれます
3.プロトピックを1日1〜2回   ・少し長く使用します。

A.使用する期間:
 赤み、かゆみが良くなったと感じたら、さらに皮膚をつまんで軟らかくなるくらいまで使用します。週〜月単位で使用してかまいません。良くなった後はさらに2ヶ月くらい週1〜2回使用すれば再発防止になります。

B.皮膚炎再発したら:
 症状が軽いうちに、プロトピックを使用します。→再発時の第1選択剤です。
 ★ ポイント:ジュクジュクがなければ、まずプロトピックを最初に使います。

(2).プロトピック軟膏の使用上の注意。

@.かゆみや、ヒリヒリとした刺激感がみられることがありますが、数日で改善します。どうしても我慢できないときは、最初は1日1回(夜)塗るだけでも良いです。

A.ジュクジュクした皮膚や、おでき、ニキビには塗ってはいけません。かゆみや、ヒリヒリとした刺激感が強まります。ジュクジュクした皮膚にはまず、ス外剤を使います。

B.日光で刺激が強まる時は、夜1回塗って下さい。

C.プロトピックは、主に顔面・頚部に使用されます。体幹、四肢は、顔面、頚部に比べ皮膚が厚く、プロトピックだけでは改善しないことも多く、やはりス外剤が必要です。


(3).プロトピック軟膏について知っておいていただきたいこと。

@.ネズミの実験では、高い血中濃度が長期間続くとリンパ腫が起こりやすくなることがわかっていますが、普通に使用する場合は、高い血中濃度が続くことはなく心配ありません。

A.外国で、プロトピック軟膏を使用中の患者さんにリンパ腫や、皮膚ガンがみられたとの報告がありますが、なにもしなくても自然に発生する確率と比べて高いというわけではありませんので、プロトピック軟膏によってリンパ腫や、皮膚ガンが増えることはないと考えられています。

 この薬は、世界中(60カ国以上)で多くの患者さんに使われていますが、上述したことに不安を持つ人達もいるため、このような説明をすることが義務づけらています。正しく使えば何一つ心配ありません。


 ステロイド外用剤・プロトピック軟膏の基本的な使い方:
Reactive(リアクティブ)療法と、Proactive(プロアクティブ)療法

 ステロイド外用剤やプロトピック軟膏(以下、外用剤)を使用すると、湿疹は改善しきれいな肌になります。ところが、中止すると、また湿疹がみられるようになります。そこで、また外用剤を使用すると、きれいになりますが、中止すると、また・・・。という繰り返しがよく見られます。

 なぜ、この様な再燃(湿疹の悪化)が、すぐ見られるかというと、外用剤で治療すれば見た目には湿疹は改善したように見えても、皮下(皮膚の下の組織)には、まだ、炎症が残存しているからなのです。つまり、【皮膚の表面は治っても、皮膚の中身までは治っていない】と考えればよいと思います。

 一般的な外用剤の使い方は、ある程度よくなったら中止し、また再燃したら使うという方法です。これをReactive(リアクティブ)療法といいます。Reactiveとは、Re(再び)active(再燃)の意味で、Reactive(リアクティブ)療法は、湿疹が再燃したら治療する方法です。

 これに対して、最近、Proactive(プロアクティブ)療法という治療法が行われるようになってきました。Proactiveとは、Pro(前もって)active(再燃)を防ぐという意味で、Proactive(プロアクティブ)療法は、症状が出る前に治療する方法です。

 前述したように、【皮膚の表面は治っても、皮膚の中身までは治っていない】状態では、湿疹はすぐ再燃します。そこで、湿疹病変が良くなっても、すぐに外用剤を止めずに、外用の頻度を減らしながら継続的に、週に1〜2回、再燃しやすい部位に塗ります。その結果、無症状の状態を長期間維持する事が出来ます。これが、プロアクティブ療法です。

 まとめますと、「症状が出るのを待って治療開始するのが、リアクティブ療法」。これに対して、「症状が出る前に治療するのが、プロアクティブ療法」です。湿疹の再燃を未然に防ぐという意味では、プロアクティブ療法が、リアクティブ療法よりも、積極的な治療法ともいえます。

 こうしてみますと、プロアクティブ療法のほうがリアクティブ療法よりも優れた治療法に見えますが、問題もあります。

 軽症の場合は、外用剤で軽快した後は、保湿剤だけで十分な場合も多く、必ずしも継続的に外用剤(ステロイド外用剤やプロトピック軟膏)を使用する必要はありませんので、リアクティブ療法が適しています。 

 プロアクティブ療法では、一定期間外用剤で治療して軽快した後、外用の頻度を減らしながら、継続的に週に1〜2回、外用剤を用います。これは再発しやすい中等症のアトピー性皮膚炎には適していますが、重症であったり、ステロイド抵抗性であった場合は、週に1〜2回程度の外用では改善せず湿疹が消失しません。この様な場合は、漫然とプロアクティブ療法を続けるよりも、短期間に集中的に外用剤を使用するリアクティブ療法の方が効果が期待できます。

 また、プロアクティブ療法で治療した場合、多くの患者さんでは湿疹が改善した後、週1〜2回の外用剤でコントロール可能ですが、果たしてどのくらいの期間、週1〜2回塗り続けたらよいのか、はっきりとした決まりはありません。すなわち、湿疹がよくなっても漫然と外用剤を塗り続けてしまう心配がいささかあります。

 スタートがあってもゴールがあるようでないのがプロアクティブ療法です。これに対してリアクティブ療法は、症状にあわせて、外用剤を使用しますから、ある程度治療期間がはっきりしています。

 一般的には、リアクティブ療法で開始して、治りにくい場合にはプロアクティブ療法に切り替えていくのがよさそうに思います。

 全ての患者さんにプロアクティブ療法が当てはまるというわけではありません。プロアクティブ療法は、まだまだ改善の余地がある治療法ですが、今後いろいろ工夫されてアトピー治療の中心になっていくものと思われます。


Reactive(リアクティブ)療法(軽症〜中等症に適しています)

 ステロイド外用剤やプロトピック軟膏(以下、外用剤)で、症状が軽快したら、保湿剤を主として塗ります。再び強い症状がでてきたら、あまりひどくなる前にス外剤を十分塗るようにします。この「あまりひどくなる前に治療をする。」ということがとても大切で、皮膚炎は、以前ほど悪化せず短期間で治るようになります。

 その結果、
症状の軽い期間がだんだん長くなり、特に小児期では自然治癒力とも相まって、殆ど軽快していきます。




Proactive(プロアクティブ)療法(中等症以上に適しています)
 ステロイド外用剤やプロトピック軟膏(以下、外用剤)で、症状が軽快した後も、 【皮膚の表面は治っても、皮膚の中身までは治っていない】状態です。見た目の症状がなくても、継続的に、週に1〜2回、再燃しやすい部位に塗ります。その結果、無症状の状態を長期間維持する事が出来ます。


 ステロイド外用剤の副作用

 さて、一番問題になる(関心のある?)副作用ですが、どんなものがあるのでしょうか。

 主な副作用は、
@.皮膚萎縮(皮膚が薄くなり、傷つきやすくなる)
A.毛細血管拡張(血管が脆弱して、皮膚が赤くなる。いわゆる“赤ら顔”)
B.毛包皮脂腺の異常活性化(ニキビ、多毛など)
C.皮膚の易感染性の亢進(細菌や、ウイルスの感染にかかりやすくなる)
D.ごく稀に全身的副作用〜副腎皮質機能の抑制 

 @.〜C.の副作用は、局所的副作用といって、ス外剤が持つ本来の作用がいきすぎた状態です。簡単に言えば、使えば使うほど出現し易くなります。従って、ス外剤は弱いものをチビチビと長期に使うより、多少強めでも短期使用で、早めに切り上げる使い方の方が遙かに優れているということになります。

 @.〜C.の副作用は、個人差が大きいですが、外用を中止すれば治ります。
しかし、@.皮膚萎縮と、A.毛細血管拡張は治りにくいので注意が必要です。これらの副作用は顔や頚部に出現しやすく、他の部位に出現することはあまりありません。顔や頚部は皮膚が弱いため、4群のス外剤(キンダーベート、ロコイド、アルメタなど)が使用されますが、毎日ぬり続けても、大人で8週間、乳児(1才未満)で2週間くらいならまず心配ありません。

 顔の副作用の初期症状は、出たり消えたりする赤みとしてみられます。‘潮紅発作’といって、温度差などの軽い刺激で顔が赤くなります。こういう症状がみられたら要注意です。

 副作用防止の一番大切なことは、こまめに経過観察し、その時々の皮膚の状態に応じた治療を行っていくことです。

 D.は全身的副作用といって、体内のステロイドホルモンの生成が抑制されるためにみられる症状です。人間の体内にある副腎皮質という臓器はステロイドホルモンを作っています。体外から長期にステロイド剤を投与されると、この副腎皮質の働きが低下して、体内のステロイドホルモンが減少します。その結果、身長が伸びなくなったり、いろいろな感染症にかかりやすくなったり、骨や筋肉が弱くなったり、することがあります。

 これらの副作用は、内服薬や、注射では、長期間続けるとよくみられます。しかし、外用剤でみられることはまずありません。外用剤は、皮膚から体内に2〜2.5%吸収されますが、数日間で排出されて、体内に蓄積することはありません。大人の場合、3群のス外剤(ボアラ、リンデロンV、フルコート等)を、1日にチューブ2本(10g)を12週間ぬり続けても、副腎皮質の機能は抑制されません。しかし、何年も毎日ぬり続けると、これは保証しかねます。 
 また、外用剤の場合、内服と違って、ぬるのをやめると副腎皮質の機能は、速やかに改善します。ですから、常識的な使い方であれば、外用剤で副腎皮質の抑制がおこることはまずありません。

 外用剤は、内服や注射とは根本的に違うのです。

 以上、副作用については、
@.必要な時には十分ぬる。そして、A.定期的に受診して皮膚の状態を観察していけば、まず、心配することはありません。


 まとめ

◆ なぜ、ステロイドを使うのか、どのくらい使うのか、いつ止めるのか、そのような基本的なことをよく理解しましょう。
◆ 副作用を防ぐには、こまめな経過観察が大切。(定期的に受診しましょう。)
◆ 保湿剤を併用する。
◆ プロトピック軟膏を併用する。特に顔面、頚部には効果的。
◆ アトピー性皮膚炎はス外剤だけで治すものではなく、スキンケアやライフスタイルの見直しも大事です。 

 ステロイドは、マスコミの誤解もあり、内服も注射も外用剤も、ゴチャマゼになってしまった感があります。確かに、内服や注射は、長期に使用すると副作用が出現し易くなります。

 非常にかゆみが強いときにセレスタミンとか、ヒスタブロックとか、リンデロンというステロイド含有の内服薬が処方されることがあるようですが、このような薬を長期間飲み続けると、免疫力が弱まり、ちょっとした風邪でも重症な肺炎を併発することもあります。特別な場合は別として、このような薬は飲まない方が無難です。内服のステロイドは、入院するような重症のアトピー性皮膚炎は別として、子どもでは、まず、必要のない薬です。

 一方、ステロイドの内服や注射が必要な病気は、いくらでもありますが、一般の人たちにそんなに詳しく知られているわけではありません。これに便乗し、ステロイド=悪い薬として、患者の弱みにつけ込む悪徳商法(アトピービジネス)が横行していることは誠に残念なことです。ステロイドは正しく使えば価値ある薬です。医師とよく相談して、ステロイドを上手に使いこなして下さい。

*下の表は、現在使われている主なステロイド外用剤です。

薬効 商品名
1群:最強 デルモベート、ダイアコート、ジフラール
2群:非常に強い トプシム、リンデロンDP、マイザー、ブデソン、テクスメテン、ネリゾナ、ビスダーム、アンテベート、フルメタ、パンデル
3群:強い ボアラ、ザルックス、リンデロンV(VG)、ベトネベート、フルコート、プロパデルム、リドメックス、エクラー。
4群:おだやか キンダーベート、ロコイド、アルメタ、ケナコルト、レダコート、ロコルテン
5群:弱い デクタン、プレドニゾロン、コートリル、コルテス

★1群〜3群は主に体幹、4群は顔や頚部、5群は目のような皮膚の弱い部位。
★乳幼児では、大体3群〜4群で間に合います。